보험금 지급 거절, 주치의 진단･불인정 관련이 67.4%

【컨슈머저널/안홍필 기자】 한국소비자원(원장 윤수현)에 보험 관련 피해구제 신청*이 매년 지속적으로 접수되고 있다. 보험사가 주치의 진단이나 치료를 인정하지 않거나 의료자문**을 요구하며 보험금 지급을 거절하는 사례가 많은 것으로 나타나 소비자들의 주의가 요구된다.

 * 신청 건수: ’21년 756건 → ’22년 829건 → ’23년 1,067건 → ’24년 978건 → ’25년 930건

** 의료자문: 환자를 직접 치료한 의사의 의료행위나 진단이 적정한지 제3자(전문의)에게 의견을 구하는 절차. 보험사가 보험금 지급 여부를 결정하는 과정에서 소비자에게 동의를 구한 후 의뢰하는 방식으로 진행한다.

☐ 주치의 진단·치료 불인정하고 의료자문 요구

지난해('25. 1. 1. ~ 12. 31.) 한국소비자원에 접수된 보험 관련 피해구제 신청 930건 중 85.8%(798건)는 보험사가 보험금 지급을 거절해 발생했다.

보험금 지급을 거절한 이유로 ‘주치의 진단·치료 불인정’이 67.4%(538건)를 차지해 가장 많았고, 다음으로 ‘약관 적용 이견’ 20.7%(165건), ‘손해액 이견’ 9.0%(72건) 등의 순이었다.

보험사가 주치의 진단이나 치료를 인정하지 않은 538건 중 70.1%(377건)는 소비자가 보험사의 의료자문 요구에 동의하지 않거나 의료자문 결과를 수용하지 않아 발생한 것으로 나타났다.

※ (기타) 보험사 담당자 업무처리 불만, 지연이자 지급 요구 등

☐ 종합병원 소속 의사 진단도 인정하지 않는 경우 많아

보험사가 의료자문을 요구하며 보험금 지급을 거절한 377건 중 38.5%(145건)는 환자의 주치의가 의과대학 부속병원을 포함한 ‘종합병원급’에 소속된 의사였다. 이외 ‘병원급’인 경우는 31.3%(118건), ‘의원급’은 30.2%(114건)였다.

☐ 지급 거절 보험금 평균 ‘1,618만 원’으로 나타나  

보험사가 의료자문을 이유로 지급을 거절한 보험금은 평균 1,618만 원이었고, 금액대로 보면 ‘1,000만 원 이상 3,000만 원 미만’이 39.1%를 차지해 가장 많았다.

손해‧생명보험협회는 의료자문이 보험금 지급 거절의 수단으로 남용되는 것을 방지하기 위해 2021년 8월 ｢의료자문 내부통제 기준｣을 제정해 운영하고 있다. 하지만 사실상 의료자문 시행 대상에 제한이 없어 개선이 요구된다.

소비자원은 이번 현황 분석을 바탕으로 손해‧생명보험협회에 보험사의 불필요한 의료자문 요구로 인한 소비자피해를 방지하기 위해 ｢의료자문 내부통제 기준｣ 개선을 요청할 계획이다.

아울러 소비자들에게는 ▲고액의 비급여 치료 시 가입한 보험사의 보험금 심사 기준을 사전에 확인할 것, 보험사가 의료자문을 요구하는 경우 ▲의료자문을 시행하려는 이유와 질의 내용 등에 대한 자세한 설명을 요구할 것, ▲의료자문 결과에 이의가 있는 경우 재감정을 요구할 것 등을 당부했다.

 주요 소비자피해 사례

[사례1] 주치의 진단을 인정하지 않고 뇌졸중 진단비 보험금 미지급

- A씨는 2024년 9월 대학병원에서 자기공명혈관조영술(MRA) 검사를 받은 후 주치의로부터 경동맥의 폐쇄 및 협착을 진단받아 보험사에 뇌졸중으로 진단보험금을 청구함. 

- 보험사는 유의미한 혈관 협착이 확인되지 않는다고 주장하며, A씨가 의료자문 시행에 동의할 때까지 보험금 심사 절차를 무기한 중단함. 

 [사례2] 약관에서 정한 수술에 해당하지 않음을 이유로 수술비 보험금 미지급

- B씨는 2022년 5월 유방암 진단 후 항암제 투여를 위한 케모포트삽입술*을 받고 암수술비 보험금을 청구함.

- 보험사는 케모포트삽입술*은 항암제 투여를 위한 처치일 뿐 암을 직접 치료하는 수술이 아니라 약관에서 정한 수술에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거절함.

 * 케모포트삽입술: 항암제를 반복 투여하기 위해 환자의 피부 아래에 ‘포트’라는 금속실린더와 이를 연결하는 관(카테터)을 이식하는 수술  

 [사례3] 의료자문 결과를 이유로 입원 실손의료비 보험금 미지급

- C씨는 2025년 7월 요추 추간판탈출증, 신경관협착증으로 진단을 받아 병원에 입원하여 풍선확장 신경성형술*을 받았음.

 * 풍선확장 신경성형술: 척추 신경관에 풍선도관을 넣어 좁아진 신경관을 넓혀주는 시술 

- 이후 입원실손의료비 보험금을 청구했으나, 보험사는 입원이 필요하지 않았다는 의료자문 결과를 이유로 보험금 지급을 거절함.

 [사례4] 의료자문 결과를 이유로 도수치료 실손의료비 보험금 미지급

- D씨는 2016년 뇌출혈 발생 후 편마비*가 되어 2022년 8월부터 2025년 7월까지 총 57회의 도수치료를 받음. 이후 실손의료비 보험금을 청구하여 보험금 전액을 수령함.

 * 편마비: 뇌출혈로 뇌(Brain)가 손상되어 한쪽 몸의 근력과 감각이 저하된 상태

- 2025년 7월 이후 총 9회의 도수치료를 받고 실손의료비 보험금을 청구하자 보험사는 도수치료가 불필요하다는 의료자문 결과를 이유로 보험금 지급을 거절함.